{"id":3081,"date":"2020-04-06T00:09:47","date_gmt":"2020-04-06T05:09:47","guid":{"rendered":"https:\/\/delgado.ec\/blog\/?p=3081"},"modified":"2020-04-06T12:22:49","modified_gmt":"2020-04-06T17:22:49","slug":"como-estan-evitando-que-los-pacientes-con-covid-19-necesiten-ventiladores-en-eeuu","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/delgado.ec\/blog\/2020\/04\/06\/como-estan-evitando-que-los-pacientes-con-covid-19-necesiten-ventiladores-en-eeuu\/","title":{"rendered":"C\u00f3mo est\u00e1n evitando que los pacientes con Covid-19 necesiten ventiladores en EEUU"},"content":{"rendered":"

Este es un resumen de los comentarios iniciales realizados por el Dr. Daniel Griffin en el podcast<\/a> This week in virology<\/em>. Tienen relevancia para el tratamiento de pacientes moderados y graves de Covid-19. No deben tomarse como una gu\u00eda cl\u00ednica sino como experiencias relevantes para la discusi\u00f3n y un estudio m\u00e1s profundo de la evidencia:<\/p>\n

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Al inicio de la pandemia hubo malas experiencias con el uso de esteroides, as\u00ed que se desaconsej\u00f3 su uso. Y ten\u00eda sentido porque los esteroides disminuyen la acci\u00f3n del sistema inmune y durante la primera semana necesitas que tu sistema inmune luche contra el coronavirus.<\/p>\n

\"carga<\/p>\n

Ilustraci\u00f3n 1. Niveles de carga viral desde el primer d\u00eda de s\u00edntomas<\/p>\n

Pero mientras ha ido pasado el tiempo, hemos aprendido m\u00e1s sobre la enfermedad. Una de las lecciones m\u00e1s importantes es que la enfermedad se divide en dos fases. La primera semana transcurre con s\u00edntomas leves a moderados (incluso llegando a la neumon\u00eda). Aqu\u00ed es donde la gente tiene fiebres, dolor de cuerpo, anosmia y otros s\u00edntomas que les hacen sentir atropellados por un cami\u00f3n. Pero luego, pasa algo que les hace sentir como si ese cami\u00f3n les arrollara una y otra vez. Aqu\u00ed es cuando realmente te empieza a faltar el ox\u00edgeno y tus respiraciones se aceleran a una cada dos segundos.<\/p>\n

\"COVID-19<\/p>\n

Bueno, este estudio del que les voy a conversar \u2014sobre la aplicaci\u00f3n de dosis tempranas a corto plazo de corticoides en pacientes con COVID-19 severa <https:\/\/www.medrxiv.org\/content\/10.1101\/2020.03.06.20032342v1<\/a>>\u2014 empieza en pacientes que entran en esta segunda etapa de la enfermedad. Lo que hicieron estos investigadores fue administrar a estos pacientes corticoides intravenosos. Como resultado, algunos pacientes empezaron a respirar mejor y no necesitaron ventiladores. En mi hospital, hemos usado la misma estrategia con buenos resultados. Con base en esta experiencia, se ha empezado a recomendar el uso de prednisona oral (tambi\u00e9n por cinco d\u00edas) en pacientes que se encuentran en sus casas y que, despu\u00e9s de pasar la fase inicial, empiezan a sentir que les falta el aire. Y parece ser que eso evita que algunos pacientes lleguen al hospital.<\/p>\n

En resumen, este estudio ha llevado a reconsiderar el uso de corticosteroides y ahora cuando un paciente entra en la fase donde le hace falta ox\u00edgeno, se est\u00e1 administrando corticosteroides de forma intravenosa durante cinco d\u00edas con buenos resultados.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 pasa con los pacientes que no mejoran con corticoides? Bueno, la segunda cosa que nos dimos cuenta es que parece ser que detr\u00e1s de esa sensaci\u00f3n de un cami\u00f3n atropell\u00e1ndote repetidamente est\u00e1 lo que los m\u00e9dicos conocen como tormenta de citoquinas, una reacci\u00f3n inflamatoria severa comandada por un general de nombre extra\u00f1o: la interleuquina-6. Muchos cient\u00edficos vieron similitudes entre este patr\u00f3n inflamatorio liderado por la interleuquina-6 y lo que ten\u00edas los pacientes que padec\u00edan Covid-19, incluso Robert Gallo, que contribuy\u00f3 a la identificaci\u00f3n del VIH en los ochentas. As\u00ed que si los pacientes no respond\u00edan a los corticoides y parec\u00eda que iban a necesitar intubarlos, les administraron un f\u00e1rmaco que bloquea los receptores de interleuquina-6 (se llama Tocilizumab). \u00bfCu\u00e1l fue el resultado? El Dr. Daniel Griffin lo puso en estos t\u00e9rminos: \u201cno necesitas un estad\u00edstico cuando el impacto es as\u00ed de dram\u00e1tico\u201d. Personas que parec\u00eda que iban a ser intubadas para recibir ox\u00edgeno se recuperaron y no necesitaron ser intubadas. Y los que terminaron en el ventilador, salieron en un par de d\u00edas y no en dos o tres semanas como suced\u00eda antes.<\/p>\n

Griffin tambi\u00e9n hace una aclaraci\u00f3n. Usar Tocilizumab sin antes haber usado corticosteroides puede causar una acumulaci\u00f3n de interleuquina-6 que genera un cuadro de descompensaci\u00f3n despu\u00e9s de tres o cuatro d\u00edas; \u201csuministrar corticosteroides antes de Tocilizumab es esencial\u201d.<\/p>\n

El otro gran cambio que hemos visto acerca de c\u00f3mo tratar a los pacientes con Covid-19 ha sido la anticoagulaci\u00f3n. Sol\u00edamos decir que no se debe hacer, pero un estudio bastante decente con muchos pacientes \u2014tratamiento anticoagulante se asocia con una disminuci\u00f3n de la mortalidad en pacientes con enfermedad grave por coronavirus 2019 con coagulopat\u00eda <https:\/\/onlinelibrary.wiley.com\/doi\/abs\/10.1111\/jth.14817<\/a>>\u2014 evidenci\u00f3 que los pacientes con un nivel d\u00edmero-D seis veces por encima de lo normal mejoran al ser tratados con heparina de bajo peso molecular (el estudio demuestra que la mortalidad a las 4 semanas disminuye con el tratamiento en estos pacientes).<\/p>\n

La intervenci\u00f3n del Dr. Griffin termina con una advertencia, estos son casos anecd\u00f3ticos. Si bien tenemos docenas de pacientes que han mejorado, a\u00fan es necesario realizar experimentos controlados, \u201cpero para m\u00ed esto me ha ayudado a no sentirme tan desmoralizado\u2026 el ver que estamos haciendo algo que tiene un impacto as\u00ed de dram\u00e1tico en la historia natural de la enfermedad\u201d.<\/p>\n

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Casos relacionados:<\/strong><\/p>\n