El Futuro de la Medicina

“Se aspira a que en las facultades de Medicina
se enseñe ‘todo’ pero nadie habla del perfil
de profesional que necesita la sociedad”
Ricardo Hidalgo Ottolenghi

Voy a hablar del perfil de profesional médico que necesita la sociedad. Lo haré no solo basado en las actuales prácticas y tendencias sino también considerando el impacto que tienen otros factores como las tecnologías disruptivas, el desarrollo de la inteligencia artificial, las necesidades de varias industrias y el componente humano.

Para quienes no lo saben cabe aclarar primero que la medicina sí ha avanzado (y mucho) dentro de la última década. No hablo en esta ocasión de células artificiales para llevar oxígeno, ni de la impresión de órganos o la invención de dispositivos que nos ayudan a determinar la etiología de la tos. Hablo de la gran expansión que ha tenido en este tiempo la práctica médica basada en evidencias. Para quienes no estén familiarizados con el término, se trata de el análisis juicioso de toda la información disponible jerarquizada según la solidez con que fue estructurada en primer lugar.

La Medicina Basada en Evidencia (MBE) es una verdadera revolución pero es apenas lógico suponer que esto debió haberse hecho desde un principio, ahora es mucho más fácil aplicarla debido a la revolución tecnológica que estamos viviendo. Los datos pueden ser recopilados desde todas partes del mundo, analizados adecuadamente y publicados en uno o varios sitios desde donde cualquier médico con entrenamiento básico los puede interpretar adecuadamente.

Dicho esto proseguiré abordando la cita médica, a la cual dividiré en en tres partes:

  1. Pre-diagnóstico: el cual se desarrolla en la intimidad del consultorio médico, donde la relación médico-paciente es determinante, el tiempo adecuadamente invertido es oro y para simplificarlo, el doctor se transforma en un recopilador de datos.
  2. Diagnóstico: Es el proceso mediante el cual transformamos la información recopilada en uno o varios cuadros presuntivos o definitivos en base a lo cual tomamos una acción determinada, sea para tratar o curar, o para investigar los cabos sueltos.
  3. Esta fase podría tener muchos nombres, pero básicamente es cuando aplicamos el conocimiento que ha recopilado la humanidad acerca de una condición determinada.

¿Por qué divido en tres fases aparentemente en forma arbitraria a la cita médica?    Por cuestiones didácticas. Las he dividido así porque cada fase representa una especie de procesos específicos que a mí criterio son más o menos difíciles de automatizar. Eso es todo. La automatización es una tendencia general en el mercado, vuelve a los procesos mucho más productivos mientras los costos se van por los suelos. Las máquinas no duermen, ni piden seguro y no tienes que respetar sus derechos, tampoco se jubilan. Si nos damos cuenta de esto veremos que es sensato pensar en los procesos que realizamos cotidianamente en función de esto para analizar las tendencias futuras.

Impacto de la automatización en la medicina

Durante los últimos años se ha tratado de desarrollar un tipo de inteligencia artificial que simule el diálogo humano. Se sienta a las personas en unas máquinas e incluso se premia a las que tardan más en ser descubiertas. Pero este tipo de diálogo es casi inútil en la consulta médica. Los pacientes mienten intencionadamente o no. Suele ser necesario preguntarles algo de varias maneras por repetidas ocasiones y simplemente es bastante difícil que esto cambie en un mediano plazo. Actualmente hay tecnologías que con el reconocimiento de voz pueden dar un pronóstico en el trastorno del Parkinson, es cierto, pero estos casos son más bien excepcionales. Se trabaja para que el entorno de todo paciente sea totalmente monitorizado, pero eso tiene muchas implicaciones éticas sobre la privacidad además de trabas técnicas que son mucho más difíciles de resolver respecto a las otras ‘fases’ que he mencionado. Así mismo, la recolección de información del cuerpo físico es mucho más eficiente (por la relación costo/beneficio) si permitimos que un médico haga el trabajo y no un conjunto de máquinas de extremada complejidad que hoy en día todavía no existen. En conclusión, es muy probable que esta fase de la cita médica siga siendo realizada por el médico por un largo tiempo.

Yendo al otro extremo, la fase final es ahora muy diferente de lo que solía ser antiguamente, cuando tenemos un diagnóstico, basta ingresarlo en motores de búsqueda especializados, para obtener la mejor información al respecto, cómo tratarla, cómo investigarla, el pronóstico del paciente, la población a la que le siente mejor un medicamento u otro. No es exagerar el decir que a partir de ese momento la cuestión ya no corre por nuestras manos, y no es solo que queramos desentendernos del asunto, es que las presiones de la comunidad hacen que el médico busque usar lo mejor. Ahora mismo existe un gran miedo en muchos médicos de Ecuador por la nueva ley de mala práctica médica. Y el único respaldo real con que contaremos es haber hecho lo que la MBE nos dice que hagamos.  Los gastos por seguros médicos y por juicios de mala práctica también se han incrementando mucho, y es así que puedo afirmar sin duda alguna que en esta tercera fase, nos hemos vuelto casi prescindibles, estamos ahí para decirle a la máquina que tiene el paciente y luego para que la máquina nos diga qué debemos hacer. Somos meros interlocutores.

He dejado la segunda parte para el final pues es esta donde las cosas aún no están claras y  donde seguramente podremos ver una transición desde un proceso que actualmente lo realiza el médico hasta un procesamiento de datos que lo pudiera realizar una máquina. El robot Watson de IBM se hizo famoso en Estados Unidos por vencer a todos los competidores del concurso de trivia Jeopardy! el mismo que requería un análisis complejo de un sinfín de datos para responder a preguntas específicas realizadas por el conductor. Watson tenía acceso a 200 millones de páginas de contenido, incluyendo a toda la wikipedia inglesa en su memoria de 4 terabytes. Su procesador es además una cosa muy compleja muy distinta de la computadora donde pudieras estar leyendo esto, es infinitamente superior. Pero actualmente tenemos otros recursos que eventualmente podrían ayudarnos a superar este desfaz técnico. Están las recientemente desarrolladas computadoras cuánticas, e incluso los sistemas utilizados para buscar vida en otros planetas que ayudan a “dividir” la carga de trabajo en varias máquinas.

Volviendo al tema, esa información que el médico recoge del paciente es procesada por el cerebro del médico, en base a sus conocimientos. y ¿quién podría afirmar que tiene 200 millones de páginas de contenido en su cabeza? Además se sabe que el principal obstáculo que enfrente el médico es su propio sesgo y el apegarse al diagnóstico presuntivo que le sugiere su cerebro a pesar de que la evidencia lo orienta hacia otra cosa. La máquina no tiene ese problema, simplemente basa su búsqueda en algoritmos inteligentes para brindarnos las mejores opciones. Muchos podrán decir que esos algoritmos ya han sido probados y que funcionan pobremente. Yo he mismo he visto uno o dos programas intentando hacer eso y funcionan casi igual de mal que un paciente buscando sus síntomas en Google. Pero a esas personas les digo, los algoritmos evolucionan y siempre para mejor. Las máquinas se harán cada vez más sofisticadas para ofrecer hipótesis diagnósticas, incluso nos podrían preguntar por un síntoma o signo que se nos pasó por alto al momento de la anamnesis y el examen. Desplegarán los porcentajes de probabilidad diagnóstica y el mejor set de pruebas para asegurarnos qué hacer. Recordemos una vez más el problema de la mala práctica médica, el sesgo de información y de sospecha diagnóstica. Serán todos un problema innecesario cuando en lugar de decirle a la máquina que diagnóstico pensamos que tiene el paciente, la máquina nos diga que es lo más probable (verdaderamente) de acuerdo a la información recopilada en la primera fase.

El futuro de la educación médica

Vuelvo entonces a lo que vinimos. Afirma el Dr. Hidalgo:

Se aspira a que en las facultades de Medicina se enseñe ‘todo’ pero nadie habla del perfil de profesional que necesita la sociedad

Mi respuesta es simple. Pienso que dadas las tendencias actuales la Facultad de Medicina no bastará para formar lo que el paciente necesita, y esto se debe a que el paciente no requiere de un buen médico (porque a pesar de serlo está lleno de limitaciones) sino de un sistema de salud. Un sistema que incluye principalmente a los especialistas en informática, se requiere de profesionales en educación, psicología y diseño para que elaboren guías educativas que ayuden no solo en el apego al tratamiento sino en las buenas prácticas de prevención en salud. Se necesita de desarrolladores para aquellas aplicaciones que mejoran el apego en el paciente crónico.

Y he abordado solamente la cita médica. Ni que hablar de como los datos de cada paciente se integrarían a la base de datos principal que ayuda en la toma de decisiones posteriores, que como un ser humano evoluciona en su entendimiento de patrones de enfermedad. O del impacto que tendrá la disminución de costo de la secuenciación de ADN que posiblemente se extienda a toda la población como un método de screening habitual, como dijo un amigo, seremos humanos open source.

Lo que necesitamos los profesionales de hoy es saber de las últimas tendencias en medicina, y de como mejor adaptarnos a ellas. Necesitamos saber de meta-análisis. Sí. Pero también de teléfonos inteligentes y aplicaciones, de como codificar un programa y mantenernos al tanto. Porque el futuro ya está aquí, solo que muy mal distribuido, pero en los tiempos actuales esa distribución ocurre a un ritmo cada vez mayor. Necesitamos saber de bases de datos, de sistemas de código abierto, de proyectos colaborativos, del crowd-funding científico.

Es cierto que toda esta explosión no llega a nuestro país y que en términos prácticos podríamos escondernos en nuestro retraso para creer que estamos haciendo lo que debemos con lo que tenemos. Pero me gustaría hacer una invitación, que tal si en lugar de eso, construimos lo mejor que podemos construir con nuestros recursos actuales. Y volcamos todas nuestras fuerzas no a una eficiencia ya obsoleta sino a la construcción de un sistema mucho mejor. ¿Qué tal si abrazamos el cambio? No es fácil, pero los únicos peces que nada con la corriente, son los peces muertos.

El toque del médico en tus manos

Junta a dos ingenieros y a un estudiante de medicina de Harvard, muéstrales por 10 semanas un montón de ideas acerca de cambiar el mundo de gente como Peter Diamandis, fundador del X Prize y el futurista Ray Kurzweil, pídeles que creen un proyecto en equipo que podría impactar positivamente a mil millones de personas en los próximos diez años y ¿Qué obtienes? Med Sensation [Sensación médica], un proyecto surgido del programa de estudio de posgrado de la Singularity University que tiene por objetivo hacer tu revisión en el consultorio del doctor algo más robótico.

El guante de Med Sensation, ahora en su segunda versión, está equipado con sensores que pueden detectar vibraciones, sonido y temperatura – y cuenta con un acelerómetro y un sistema de alarma para los artículos que requieren atención inmediata. “Si se aplica demasiada presión sobre el tejido examinado, el zumbador se enciende”, explica el miembro del equipo Elishai Ezra.

La tercera versión vendrá con micro ultrasonidos en las yemas de los dedos de los guantes. Toda la información derivada de un examen con el guante puede ser transmitida de forma inalámbrica a un dispositivo exterior. “La idea es cuantificar el tacto”, dice Ezra.

Los usos de los guantes son prácticamente infinitas: inicio de detección de cáncer de mama que puede detectar el tamaño y la ubicación exacta de un nódulo de manera que los pacientes pueden medir con mayor precisión si necesita ver a un médico, exámenes que guiados por guante pueden detectar rápidamente todo, desde un agrandamiento del hígado a los ganglios linfáticos, la evaluación fácil del dolor abdominal y alteraciones del corazón (mediante los sensores de ultrasonidos), y mucho más.

El primer objetivo del Med Sensation es llevar el guante en el marco de la educación médica, enseñar a los médicos a mejorar sus habilidades de examinación. Si eso sale bien, el equipo espera colocar el guante en las manos de los médicos. Y después de eso, el equipo quiere hacer una versión amigable para el consumidor que “permitirá a la gente a hacer un examen físico a sí mismo”, según Ezra. En el futuro lleno de manos robóticas de Med Sensation, los pacientes tendrán que ir al médico mucho menos.

profesor

Título: Profesor
Dibujante: Andrés Delgado
Contexto: Clases de RMOP | Dr. Gonzalo Sandoval
Año: 2010

Como quiero aprender

Hoy me topé con un dato interesante, los 10 trabajos más solicitados en el 2.009 en Estados Unidos, ni siquiera existían en 2.004. Así que como dice Ken Robinson nos estamos educando para cosas que ni siquiera se han inventado. De hecho si tú estudias una carrera técnica de 4 años, y vas por el segundo, la mitad de lo que aprendiste durante el primer año ya es obsoleto.

Y yo estudio Medicina en una facultad donde:

  • La mitad de los profesores me prohibe sacar mi laptop.
  • Están prohibidos los teléfonos celulares.
  • El 95% de la gente no sabe que es una wiki o como funciona.
  • Todavía nos manejamos con dispositivos mayormente análogos y no electrónicos.
  • Se nos pide memorizar en lugar de referenciar.
  • Se prohiben grabar las clases.
  • Los docentes tienen autoridad en lugar de función.
  • Algunos estudiantes no piensan acerca de nada de lo que dije antes.
En fin, aquí todavía nadie se pregunta si el sistema educativo que tenemos está bien. Yo creo que no y hay múltiples razones para ello. Entre ellas:
  • La gente todavía espera que el estudiante realice muchas tareas que actualmente pueden ser simplificadas y automatizadas. Esto aplica para fórmulas de cálculo especialmente donde se dice que el médico TIENE QUE poder obtener tal o cual resultado PERO sólo en UNA MANERA y no necesariamente la más fácil. Recuerdo cuando en nutrición me pedían calcular los líquidos de un paciente con múltiples operaciones hasta llegar a un resultado aproximado, ni siquiera se le había ocurrido al docente que una fórmula podría existir para sustituir ese tipo de labor, o que podría ser automatizada no en algo complejo sino en una hoja electrónica, o que alguien ya hizo una aplicación médica para ello y que podría funcionar en múltiples plataformas electrónicas.
  • Aún se cree que la mejor manera de motivar a los estudiantes es poniéndoles malas notas cuando se equivocan. A mí me enseñan bajo un modelo denominado Aprendizaje Basado en Problemas (ABP), este es considerado un nuevo paradigma en la educación, especialmente en la medicina donde cada paciente presenta un cuadro singular que bien puede ser considerado un problema. Se ha demostrado que los estudiantes de Medicina que usamos ABP tenemos mucho mejor desempeño frente a aquellos que no han usado este método. ¡Es genial! PERO lo están haciendo mal. Actualmente sabemos que cuando se trata de tareas creativas, el peor incentivo que uno puede dar es dinero, paga, puntos, y lo mejor que uno puede hacer es que la persona en cuestión no se preocupe por ello, sino incentivar que desarrollen sus propios métodos de estudio, ayudarlos a mejorar y además promover que este desarrollo sea socialmente útil, trascendental.

¿Cómo sería mi universidad ideal?

  • La información no debería ser evaluada en base al formato al que es presentado sino a la fuente que lo respalda, sin importar si el estudiante lo sabe o no de memoria.
  • Se debe no sólo permitir sino incentivar al estudiante a que realice búsquedas en clase, sea en su libro, en internet o en páginas indexadas (Existe un terrible miedo a la wikipedia, totalmente infundado, si encuentran algo mal, corríjanlo).
  • Los estudiantes deben poder registrar la clase en la manera que ellos deseen, hoy en día las mejores universidades no sólo permiten grabar en video las clases, sino que ellas mismas suben las charlas a internet. Aquí confesaré que en el caso de esquizofrenia, en el cierre de caso, no leí nada, escuché la conferencia del Dr. Robert Sapolsky en Stanford acerca del tema, me fue mejor que a todos.
  • ¿La evaluación debe ser parte fundamental de cada clase? Sí, pero la calificación no. Para resolver un problema en general dentro de una clase lo mejor es no tener nada más en la cabeza, salvo la información relacionada. Muchas veces me topo con que la mejor manera de obtener una buena calificación es preguntar ¿Qué le gusta al doctor? El qué es mejor para el paciente, cuáles son las nuevas innovaciones en el área, existen nuevos protocolos jamás son interrogantes en la cabeza de un estudiante al ingresar a clases, sino ¿Cómo califica el docente? ¿Es necesario estudiar o no para tener buena nota? ¿Pregunta en orden o a cualquiera? ¿De dónde hay que leer para no quedar mal? Por más que el cuerpo académico se esfuerce en decir que esta es una actitud irresponsable del estudiante, esto no es sino una consecuencia del sistema educativo y del de calificaciones.
  • ABP solo cuando es necesario, solo cuando el docente lo maneje bien y lo más importante, NO SIEMPRE. ¿En qué consiste mi clase de farmacología? En que todos los estudiantes elaboremos una exposición distinta del mismo capítulo de un sólo libro y que a volundad de la docente alguien pase a repetirlo frente a toda la clase, y bueno que cada uno “aporte” algo más si hace falta. ¿Tienen idea los docentes de cuanto tiempo consume elaborar una exposición? ¿Consideran ello lo poco útil de transcribir todo desde un formato impreso o de copiar y pegar desde el formato digital? Obvio que no tendría que ser así, pero ello resulta del escaso tiempo que tenemos para elaborar la presentación. Al iniciar la clase se nos toma una prueba que cuenta como actuación, al minuto siguiente alguien empieza a exponer y ahí es cuando todos dejamos de poner atención.
  • Nuestro proceso de aprendizaje debe incentivar el uso de dispositivos electrónicos sobre el uso de la memoria siempre que sea posible. Existe una simple razón para ello, tiene menor índice de error. Además si nos fijamos en las tendencias, si no nos preparamos quedaremos obsoletos. La historia clínica que nos dan debería ser electrónica y una labor conjunta con otras facultades debería permitirnos el desarrollo de programas aplicados a la medicina.
  • El docente entiende que el tiene una función fuera de ser una autoridad. El docente NO ES UNA AUTORIDAD.