Este es un resumen de los comentarios iniciales realizados por el Dr. Daniel Griffin en el podcast This week in virology. Tienen relevancia para el tratamiento de pacientes moderados y graves de Covid-19. No deben tomarse como una guía clínica sino como experiencias relevantes para la discusión y un estudio más profundo de la evidencia:
Al inicio de la pandemia hubo malas experiencias con el uso de esteroides, así que se desaconsejó su uso. Y tenía sentido porque los esteroides disminuyen la acción del sistema inmune y durante la primera semana necesitas que tu sistema inmune luche contra el coronavirus.
Ilustración 1. Niveles de carga viral desde el primer día de síntomas
Pero mientras ha ido pasado el tiempo, hemos aprendido más sobre la enfermedad. Una de las lecciones más importantes es que la enfermedad se divide en dos fases. La primera semana transcurre con síntomas leves a moderados (incluso llegando a la neumonía). Aquí es donde la gente tiene fiebres, dolor de cuerpo, anosmia y otros síntomas que les hacen sentir atropellados por un camión. Pero luego, pasa algo que les hace sentir como si ese camión les arrollara una y otra vez. Aquí es cuando realmente te empieza a faltar el oxígeno y tus respiraciones se aceleran a una cada dos segundos.
Bueno, este estudio del que les voy a conversar —sobre la aplicación de dosis tempranas a corto plazo de corticoides en pacientes con COVID-19 severa <https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.06.20032342v1>— empieza en pacientes que entran en esta segunda etapa de la enfermedad. Lo que hicieron estos investigadores fue administrar a estos pacientes corticoides intravenosos. Como resultado, algunos pacientes empezaron a respirar mejor y no necesitaron ventiladores. En mi hospital, hemos usado la misma estrategia con buenos resultados. Con base en esta experiencia, se ha empezado a recomendar el uso de prednisona oral (también por cinco días) en pacientes que se encuentran en sus casas y que, después de pasar la fase inicial, empiezan a sentir que les falta el aire. Y parece ser que eso evita que algunos pacientes lleguen al hospital.
En resumen, este estudio ha llevado a reconsiderar el uso de corticosteroides y ahora cuando un paciente entra en la fase donde le hace falta oxígeno, se está administrando corticosteroides de forma intravenosa durante cinco días con buenos resultados.
¿Qué pasa con los pacientes que no mejoran con corticoides? Bueno, la segunda cosa que nos dimos cuenta es que parece ser que detrás de esa sensación de un camión atropellándote repetidamente está lo que los médicos conocen como tormenta de citoquinas, una reacción inflamatoria severa comandada por un general de nombre extraño: la interleuquina-6. Muchos científicos vieron similitudes entre este patrón inflamatorio liderado por la interleuquina-6 y lo que tenías los pacientes que padecían Covid-19, incluso Robert Gallo, que contribuyó a la identificación del VIH en los ochentas. Así que si los pacientes no respondían a los corticoides y parecía que iban a necesitar intubarlos, les administraron un fármaco que bloquea los receptores de interleuquina-6 (se llama Tocilizumab). ¿Cuál fue el resultado? El Dr. Daniel Griffin lo puso en estos términos: “no necesitas un estadístico cuando el impacto es así de dramático”. Personas que parecía que iban a ser intubadas para recibir oxígeno se recuperaron y no necesitaron ser intubadas. Y los que terminaron en el ventilador, salieron en un par de días y no en dos o tres semanas como sucedía antes.
Griffin también hace una aclaración. Usar Tocilizumab sin antes haber usado corticosteroides puede causar una acumulación de interleuquina-6 que genera un cuadro de descompensación después de tres o cuatro días; “suministrar corticosteroides antes de Tocilizumab es esencial”.
El otro gran cambio que hemos visto acerca de cómo tratar a los pacientes con Covid-19 ha sido la anticoagulación. Solíamos decir que no se debe hacer, pero un estudio bastante decente con muchos pacientes —tratamiento anticoagulante se asocia con una disminución de la mortalidad en pacientes con enfermedad grave por coronavirus 2019 con coagulopatía <https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jth.14817>— evidenció que los pacientes con un nivel dímero-D seis veces por encima de lo normal mejoran al ser tratados con heparina de bajo peso molecular (el estudio demuestra que la mortalidad a las 4 semanas disminuye con el tratamiento en estos pacientes).
La intervención del Dr. Griffin termina con una advertencia, estos son casos anecdóticos. Si bien tenemos docenas de pacientes que han mejorado, aún es necesario realizar experimentos controlados, “pero para mí esto me ha ayudado a no sentirme tan desmoralizado… el ver que estamos haciendo algo que tiene un impacto así de dramático en la historia natural de la enfermedad”.
Casos relacionados:
- Paciente con esclerosis sistémica y diabetes está en tratamiento de inmunosupresión. Se enferma de Covid-19, esperaríamos un caso grave pero sucede lo contrario; pasa con síntomas leves: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32241792/
- Paciente con mieloma múltiple y caso severo de Covid-19 resuelto con tolicizumab. La dificultad respiratoria se resuelve en 3 días: https://ashpublications.org/bloodadvances/article/4/7/1307/454259/First-case-of-COVID-19-in-a-patient-with-multiple
- 20 pacientes graves con Covid-19 son tratados con tolicizumab. Las opacidades en los pulmones desaparecen en el 90% de casos: https://www.ser.es/wp-content/uploads/2020/03/TCZ-and-COVID-19.pdf
