Nunca dejes de ir al baño

Estaba Ramón en su cuarto: cortinas cerradas, cabeza inclinada, ensombrando la hoja difícilmente alumbrada por la única lámpara que, a esas horas de la madrugada, brillaba. Intentaba entrar en ese trance de escritor que le permitía redactar a la velocidad del pensamiento porque las ideas, decía él, son como las ganas de ir al baño; desaparecen cuando no les haces caso.

Nada. Un vacío en el estómago que paradójicamente también quita el hambre y medio llena el pulmón de algo que dificulta la respiración. Traga saliva y suspende el bolígrafo sobre el papel sabiendo que el momento yacía ya bajo tierra y que la mejor opción era no guardarle rencor a la soledad…

El Futuro de la Medicina

«Se aspira a que en las facultades de Medicina
se enseñe ‘todo’ pero nadie habla del perfil
de profesional que necesita la sociedad»
Ricardo Hidalgo Ottolenghi

Voy a hablar del perfil de profesional médico que necesita la sociedad. Lo haré no solo basado en las actuales prácticas y tendencias sino también considerando el impacto que tienen otros factores como las tecnologías disruptivas, el desarrollo de la inteligencia artificial, las necesidades de varias industrias y el componente humano.

Para quienes no lo saben cabe aclarar primero que la medicina sí ha avanzado (y mucho) dentro de la última década. No hablo en esta ocasión de células artificiales para llevar oxígeno, ni de la impresión de órganos o la invención de dispositivos que nos ayudan a determinar la etiología de la tos. Hablo de la gran expansión que ha tenido en este tiempo la práctica médica basada en evidencias. Para quienes no estén familiarizados con el término, se trata de el análisis juicioso de toda la información disponible jerarquizada según la solidez con que fue estructurada en primer lugar.

La Medicina Basada en Evidencia (MBE) es una verdadera revolución pero es apenas lógico suponer que esto debió haberse hecho desde un principio, ahora es mucho más fácil aplicarla debido a la revolución tecnológica que estamos viviendo. Los datos pueden ser recopilados desde todas partes del mundo, analizados adecuadamente y publicados en uno o varios sitios desde donde cualquier médico con entrenamiento básico los puede interpretar adecuadamente.

Dicho esto proseguiré abordando la cita médica, a la cual dividiré en en tres partes:

  1. Pre-diagnóstico: el cual se desarrolla en la intimidad del consultorio médico, donde la relación médico-paciente es determinante, el tiempo adecuadamente invertido es oro y para simplificarlo, el doctor se transforma en un recopilador de datos.
  2. Diagnóstico: Es el proceso mediante el cual transformamos la información recopilada en uno o varios cuadros presuntivos o definitivos en base a lo cual tomamos una acción determinada, sea para tratar o curar, o para investigar los cabos sueltos.
  3. Esta fase podría tener muchos nombres, pero básicamente es cuando aplicamos el conocimiento que ha recopilado la humanidad acerca de una condición determinada.

¿Por qué divido en tres fases aparentemente en forma arbitraria a la cita médica?    Por cuestiones didácticas. Las he dividido así porque cada fase representa una especie de procesos específicos que a mí criterio son más o menos difíciles de automatizar. Eso es todo. La automatización es una tendencia general en el mercado, vuelve a los procesos mucho más productivos mientras los costos se van por los suelos. Las máquinas no duermen, ni piden seguro y no tienes que respetar sus derechos, tampoco se jubilan. Si nos damos cuenta de esto veremos que es sensato pensar en los procesos que realizamos cotidianamente en función de esto para analizar las tendencias futuras.

Impacto de la automatización en la medicina

Durante los últimos años se ha tratado de desarrollar un tipo de inteligencia artificial que simule el diálogo humano. Se sienta a las personas en unas máquinas e incluso se premia a las que tardan más en ser descubiertas. Pero este tipo de diálogo es casi inútil en la consulta médica. Los pacientes mienten intencionadamente o no. Suele ser necesario preguntarles algo de varias maneras por repetidas ocasiones y simplemente es bastante difícil que esto cambie en un mediano plazo. Actualmente hay tecnologías que con el reconocimiento de voz pueden dar un pronóstico en el trastorno del Parkinson, es cierto, pero estos casos son más bien excepcionales. Se trabaja para que el entorno de todo paciente sea totalmente monitorizado, pero eso tiene muchas implicaciones éticas sobre la privacidad además de trabas técnicas que son mucho más difíciles de resolver respecto a las otras ‘fases’ que he mencionado. Así mismo, la recolección de información del cuerpo físico es mucho más eficiente (por la relación costo/beneficio) si permitimos que un médico haga el trabajo y no un conjunto de máquinas de extremada complejidad que hoy en día todavía no existen. En conclusión, es muy probable que esta fase de la cita médica siga siendo realizada por el médico por un largo tiempo.

Yendo al otro extremo, la fase final es ahora muy diferente de lo que solía ser antiguamente, cuando tenemos un diagnóstico, basta ingresarlo en motores de búsqueda especializados, para obtener la mejor información al respecto, cómo tratarla, cómo investigarla, el pronóstico del paciente, la población a la que le siente mejor un medicamento u otro. No es exagerar el decir que a partir de ese momento la cuestión ya no corre por nuestras manos, y no es solo que queramos desentendernos del asunto, es que las presiones de la comunidad hacen que el médico busque usar lo mejor. Ahora mismo existe un gran miedo en muchos médicos de Ecuador por la nueva ley de mala práctica médica. Y el único respaldo real con que contaremos es haber hecho lo que la MBE nos dice que hagamos.  Los gastos por seguros médicos y por juicios de mala práctica también se han incrementando mucho, y es así que puedo afirmar sin duda alguna que en esta tercera fase, nos hemos vuelto casi prescindibles, estamos ahí para decirle a la máquina que tiene el paciente y luego para que la máquina nos diga qué debemos hacer. Somos meros interlocutores.

He dejado la segunda parte para el final pues es esta donde las cosas aún no están claras y  donde seguramente podremos ver una transición desde un proceso que actualmente lo realiza el médico hasta un procesamiento de datos que lo pudiera realizar una máquina. El robot Watson de IBM se hizo famoso en Estados Unidos por vencer a todos los competidores del concurso de trivia Jeopardy! el mismo que requería un análisis complejo de un sinfín de datos para responder a preguntas específicas realizadas por el conductor. Watson tenía acceso a 200 millones de páginas de contenido, incluyendo a toda la wikipedia inglesa en su memoria de 4 terabytes. Su procesador es además una cosa muy compleja muy distinta de la computadora donde pudieras estar leyendo esto, es infinitamente superior. Pero actualmente tenemos otros recursos que eventualmente podrían ayudarnos a superar este desfaz técnico. Están las recientemente desarrolladas computadoras cuánticas, e incluso los sistemas utilizados para buscar vida en otros planetas que ayudan a «dividir» la carga de trabajo en varias máquinas.

Volviendo al tema, esa información que el médico recoge del paciente es procesada por el cerebro del médico, en base a sus conocimientos. y ¿quién podría afirmar que tiene 200 millones de páginas de contenido en su cabeza? Además se sabe que el principal obstáculo que enfrente el médico es su propio sesgo y el apegarse al diagnóstico presuntivo que le sugiere su cerebro a pesar de que la evidencia lo orienta hacia otra cosa. La máquina no tiene ese problema, simplemente basa su búsqueda en algoritmos inteligentes para brindarnos las mejores opciones. Muchos podrán decir que esos algoritmos ya han sido probados y que funcionan pobremente. Yo he mismo he visto uno o dos programas intentando hacer eso y funcionan casi igual de mal que un paciente buscando sus síntomas en Google. Pero a esas personas les digo, los algoritmos evolucionan y siempre para mejor. Las máquinas se harán cada vez más sofisticadas para ofrecer hipótesis diagnósticas, incluso nos podrían preguntar por un síntoma o signo que se nos pasó por alto al momento de la anamnesis y el examen. Desplegarán los porcentajes de probabilidad diagnóstica y el mejor set de pruebas para asegurarnos qué hacer. Recordemos una vez más el problema de la mala práctica médica, el sesgo de información y de sospecha diagnóstica. Serán todos un problema innecesario cuando en lugar de decirle a la máquina que diagnóstico pensamos que tiene el paciente, la máquina nos diga que es lo más probable (verdaderamente) de acuerdo a la información recopilada en la primera fase.

El futuro de la educación médica

Vuelvo entonces a lo que vinimos. Afirma el Dr. Hidalgo:

Se aspira a que en las facultades de Medicina se enseñe ‘todo’ pero nadie habla del perfil de profesional que necesita la sociedad

Mi respuesta es simple. Pienso que dadas las tendencias actuales la Facultad de Medicina no bastará para formar lo que el paciente necesita, y esto se debe a que el paciente no requiere de un buen médico (porque a pesar de serlo está lleno de limitaciones) sino de un sistema de salud. Un sistema que incluye principalmente a los especialistas en informática, se requiere de profesionales en educación, psicología y diseño para que elaboren guías educativas que ayuden no solo en el apego al tratamiento sino en las buenas prácticas de prevención en salud. Se necesita de desarrolladores para aquellas aplicaciones que mejoran el apego en el paciente crónico.

Y he abordado solamente la cita médica. Ni que hablar de como los datos de cada paciente se integrarían a la base de datos principal que ayuda en la toma de decisiones posteriores, que como un ser humano evoluciona en su entendimiento de patrones de enfermedad. O del impacto que tendrá la disminución de costo de la secuenciación de ADN que posiblemente se extienda a toda la población como un método de screening habitual, como dijo un amigo, seremos humanos open source.

Lo que necesitamos los profesionales de hoy es saber de las últimas tendencias en medicina, y de como mejor adaptarnos a ellas. Necesitamos saber de meta-análisis. Sí. Pero también de teléfonos inteligentes y aplicaciones, de como codificar un programa y mantenernos al tanto. Porque el futuro ya está aquí, solo que muy mal distribuido, pero en los tiempos actuales esa distribución ocurre a un ritmo cada vez mayor. Necesitamos saber de bases de datos, de sistemas de código abierto, de proyectos colaborativos, del crowd-funding científico.

Es cierto que toda esta explosión no llega a nuestro país y que en términos prácticos podríamos escondernos en nuestro retraso para creer que estamos haciendo lo que debemos con lo que tenemos. Pero me gustaría hacer una invitación, que tal si en lugar de eso, construimos lo mejor que podemos construir con nuestros recursos actuales. Y volcamos todas nuestras fuerzas no a una eficiencia ya obsoleta sino a la construcción de un sistema mucho mejor. ¿Qué tal si abrazamos el cambio? No es fácil, pero los únicos peces que nada con la corriente, son los peces muertos.

Advertencia

Ahí estaba yo, sentado frente al televisor, recibiendo los destellos de cada uno de sus cuadritos tricolores, molestado por su sonido que poco combinaba con el ventilador de la laptop, el cual seguramente debía reemplazar. Los audífonos en las orejas estaban solo ahí por negligencia; y mi mirada… podía estar en cualquier lado pero realmente se posaba en mis adentros, es extraño como la gente menciona que Sutano o Mengano anda ‘con la mirada perdida’ cuando está justo detrás del nervio óptico.

Apoyado contra la pared, mi cuello sufre el desgano que me acompaña desde hace un par de semanas, poco a poco los músculos van formando alianzas, y esas contracturas no permiten que la sangre oxigene mi cerebro adecuadamente, estoy de mal genio. No he obtenido trabajo en estos días, aparentemente todo el mundo requiere contratar personal para atención al cliente. Nunca he sido bueno con la gente, me va mal; en las entrevistas no lo puedo ocultar, la competencia asiste en terno y tal vez por eso no recibo la cortesía del ‘no nos llame, nosotros le llamaremos’.

Dos meses atrás perdí mi trabajo debido a la automatización de los sistemas de distribución en bodegas, yo guardaba el inventario, era de los importantes pero ahora no era necesario, desde que la persona le decía al Siri de su iPhone lo que quería hasta que el cliente ponía su pulgar en la tablet del repartidor, todo estaba automatizado.

Ahora tenemos semáforos donde antes hubo policías, máquinas expendedoras donde antes estuvo Doña Rosita, instagram con doce empleados donde antes estuvieron los dos millones de Kodak, software de detección de voz donde hubo secretarias, por Dios yo compré mi último libro en internet, para escucharlo en una computadora. ¿Será que hay una tendencia natural a la automatización?

Siempre le eché la culpa a la codicia de los millonarios, dueños de grandes empresas que preferían esclavos electrónicos que no reclamaran su seguro social, ni buscaran salir temprano para dormir, o pasar con su familia, ni hablar de jubilarse. Pero ahora me veo a mí como en estado de hibernación, respirando casi sin darme cuenta, dejándome llevar por pensamientos aleatorios como una máquina cuando procesa uno de sus tantos algoritmos. Desmotivado, siento como yo también me estoy automatizando, si no me molestara mi familia, si ese teléfono no sonara, si el chat no emitiera ese fastidioso sonido que me obliga a atender, estoy seguro que seguiría quieto sobre mi estación, esperando una nueva orden, ahorrando toda la energía posible, quejándome solamente cuando me estoy quedando sin batería…

Esa queja (y ésta) son solo una advertencia.

Carta a Villafuerte [Respuesta a la Carta a García]

Zumbahua es una tierra fría en la región andina de Ecuador que dentro del país es conocida por haber sido hogar temporal del ahora presidente Rafael Correa. El pueblo está rodeado de varias comunidades en las cuales reciben atención varios enfermos crónicos que son visitados regularmente por el personal del Hospital Claudio Benati. Hace cosa de tres meses llegué yo a formar parte de ese equipo con el deseo de volver a estar en un entorno pacífico y natural.

José Cuchiparte, su esposa y su nieto

José Cuchiparte, su esposa y su nieto

Quizás la labor favorita de todos los que llegábamos al hospital eran las visitas al enfermo crónico, salir en la ambulancia o la moto con el Josesito era genial, y era una persona muy humana llena de sentido del humor, dispuesto a escuchar y siempre presto a brindar lo mejor. Escapé de caer en el barranco del Quilotoa, es verdad, pero la experiencia valió totalmente la pena.

El otro lado de la moneda lo viví dentro del hospital, aclaro que no ofrezco un balance negativo en absoluto, puesto que cada persona encuentra un ambiente más o menos favorable según sus tendencias, pero espero ofrecer una perspectiva fresca acerca de un fenómeno que no está limitado a ese escenario, sino que lamentablemente es una práctica común en muchos lugares.

La Carta a García

Había corrido una semana desde nuestra llegada a Zumbahua, mis compañeros y yo estábamos aún aclimatándonos a la situación cuando la directora del hospital regresó de una de sus capacitaciones, como es normal existe cierta tensión con los superiores y algo tensos acudimos al pase de visita general con la Dra. Villafuerte. Uno actúa torpemente en esas circunstancias, es verdad, pero ya eran varias ocasiones donde se percibía una molestia hacia la forma en que actuábamos… cada vez que hacíamos una pregunta sobre dónde estaba algo o cómo se hacía cierto procedimiento en el hospital, recibíamos cierto desdén que finalmente estalló en un «¡Vaya a leer la Carta a García!».

El acceso a internet en el lugar era limitado, podíamos escabullirnos para usar la computadora de la dirección, o salir en un frío lacerante a uno de los tres cybers del pueblo; pero estando lejos de la familia y en aislamiento involuntario, ciertamente leer la dichosa carta no fue prioridad. Fue tanta la insistencia que finalmente decidí leer el documento que pueden encontrar en este enlace.

En resumen el documento relata la historia de Rowan, un mensajero de guerra quien recibe su encomienda y sin preguntar detalle alguno cumple la misión de entregar ‘la carga a García’, describiendo después a los jefes como seres omniscientes y ocupados que no requieren ser molestados por preguntas inútiles de empleados incompetentes.

"Los Jefes"

«Los Jefes»

Quienes me conocen podrán imaginarse como me estremecía conforme iba recorriendo el texto. No solo me molestaba que, como es usual, la gente usara a la autoridad como un argumento (lo cual es una falacia lógica) sino que además se acentuaba cierta clase de clasismo que a estas alturas de la historia humana me resulta intolerable y lo usaba como justificativo para mantener sistemas de gestión ineficiente dentro de un medio que requería una mayor eficiencia.

«Deben tenerla difícil aquellos que han tomado a la autoridad como verdad, en lugar de a la verdad como autoridad» – Gerald Massey

Anita estaba en la razón, ella no debía perder tiempo con cosas que debían funcionar ‘automáticamente’ y desde ese punto de vista considero que tenía razón al molestarse, pero eso no significa que debíamos ser nosotros quienes lo hagamos, era una falencia del sistema que no debía solucionarse pidiendo iniciativa sino realizando una estandarización adecuada y una inducción bien definida en el hospital. Algo que recaía no sobre nuestros hombros sino sobre aquellos de la persona a cargo. Preguntar no es tonto, ni está mal, mucho menos cuando se trata de la salud de otras personas. Las instituciones muy a menudo establecen protocolos para reducir la pérdida de tiempo y recursos y si este no es puesto a disponibilidad del recurso humano. La solución no es obligarles a leer la carta a García, es establecer un sistema inteligente que prevenga el error.

Profundizando en el asunto, abrir la discusión sobre estos temas es profundamente necesario, se debe desmitificar a la autoridad como algo que debe permanecer, de hecho mientras más eficiente se torna un sistema menos necesaria es la autoridad. Tomen como ejemplo los policías en las calles controlando el tránsito, estuvieron bien y fueron necesarios, salvaron seguramente muchas vidas, pero todos preferimos (incluso los policías) a los semáforos inteligentes, los pasos a desnivel, los carriles exclusivos y una buena señalización.

La Carta a García es un llamado a despertar la iniciativa, pero es también un pretexto para la mediocridad en los sistemas de gestión en cualquier área, de hecho la iniciativa muere cuando realizamos tareas mecánicas que son justamente donde nos piden obediencia, la iniciativa florece y brilla cuando se trata de romper viejos paradigmas en busca de mejores dinámicas, que quiten el tiempo tanto al ‘jefe’ como a los ‘subordinados’ en busca de que el principio de autoridad, se torne obsoleto.

El Feriado Bancario

5 de la tarde, estaba nervioso y contento. Veía a una gran cantidad de mis compañeros con el número «1» en su uniforme, lo dibujaban con masking (el día de hoy aprendí a escribir esta palabra) o esparadrapo para representar el número de días que faltaban para finalizar nuestro ciclo anual de internado rotativo médico. Era mi último turno pero también el día de la premiación del concurso de Caricatura y Cuento Feriado Bancario. Tres meses antes, mientras me encontraba en la sala de neonatología de la maternidad, leí que había quedado entre los 15 ganadores del concurso que recibió 6837 obras desde dentro y fuera del país, pedí permiso a los doctores y secretamente también pedí perdón a mi compañera de guardia por dejarla sola durante un par de horas en un servicio que no es fácil.

María Fernanda Restrepo

Llegamos temprano y pudimos aplaudir el repaso del performance en el que participaron María Fernanda Restrepo y Juan Carlos Donoso, reconocidos cineastas del país, creo que eso ayudó en lo que posteriormente fue un emotivo relato de lo que para muchos significó una tragedia: La Crisis Financiera de Ecuador de 1999.

Si bien fue evidente cierto tinte partidista en la presentación, el mensaje fue contundente. ¿Por qué? Pues porque muchos de nosotros fuimos transgredidos hace más de trece años. Migración, suicidios, violencia fueron el resultado directo del feriado bancario, en mi casa cerca de 33000 dólares (producto del trabajo de cerca de 30 años de mis padres) se perdieron, mi madre me cuenta que en más de una ocasión, fue la caridad de nuestros familiares y amigos cercanos la que nos dio de comer… Nosotros tuvimos suerte.

Desde este punto de vista pienso, al igual que los coordinadores del concurso, que es imprescindible no olvidar los errores del pasado, repetir esto sería desastroso. Pero ¿Cuánto realmente entendemos acerca de los mecanismos económicos que ocasionaron este evento? ¿Qué tan diferente es la economía de ese entonces a la de ahora? ¿Podemos asegurar que eso no se volverá a repetir?

Si bien todos alguna vez nos preguntamos acerca de ello, muy poca gente sabe de dónde viene el dinero, cómo respaldan los bancos sus préstamos y cómo garantiza el estado la estabilidad de su economía. Menos son quienes conocen la respuesta, pero si en verdad queremos evitar tropezar en la misma piedra una vez más, entender esto es un imperativo inexcusable.

Hace un año Marlon Ortiz  en su charla «Dinero ¿El fin de un paradigma?» nos contaba que el Fondo Monetario Internacional ha identificado desde 1970:

  • 145 quiebras bancarias
  • 204 colapsos monetarios
  • 74 crisis de deuda soberana

Esperen ¿No se supone que la crisis bancaria de Ecuador fue producto de malos manejos y de corrupción? La respuesta es NO. Existe un daño estructural en la forma en que funciona la economía en todo el mundo, y esto se remonta al origen de la creación misma del dinero.

Presiona CC para ver los subtítulos en español

Los hechos

El dinero nace exclusivamente cuando un banco privado (como aquellos responsables de la crisis bancaria del ’99) otorgan un préstamo. No existe otra forma de creación monetaria. Ese dólar en tu billetera no es otra cosa que un ‘pagaré‘.

Cada vez que se hace un préstamos, debemos pagar después de cierto tiempo obteniendo dinero de otras personas, lo cual teóricamente es posible. Lo que es IMPOSIBLE es pagar el interés que el banco le pone a todos sus préstamos, puesto que ese dinero jamás fue puesto en circulación.

Ahora, sabemos que las deudas no podrán ser pagadas en su totalidad jamás, puesto que la deuda originada en la creación del dinero siempre será mayor al número de billetes en las calles. Es una operación riesgosa y uno tiene la obligación de preguntarse entonces ¿Por qué los bancos prestan dinero para empezar? La respuesta es sencilla y es que a pesar de que ellos no ofrecen ninguna garantía, nosotros sí nos vemos obligados a hacerlo y así la economía es un sistema que transfiere propiedades de las personas a la banca privada.

economia

Para solucionar momentáneamente la falta de dinero creada por los préstamos, la actual economía inventó una solución bastante irónica: Más préstamos. Más deuda. Más inflación.

Ahora el problema es que además de robarle las propiedades a la gente, este sistema hace con nuestros billetes algo todavía menos honesto. Los deprecia, es decir les quita el valor, al imprimir billetes cada vez que hay un déficit el dinero pierde valor. Es un impuesto oculto a la gente, es como que de repente todos tuvieran el mismo cromo de tu álbum y nadie quiere cambiártelo por uno que sí es valioso.

devaluacion

Al comienzo todos estos problemas son pequeños y manejables, pero conforme crece el número de préstamos y el dinero circulante, y hay cada vez más intereses sin pagar eso se vuelve insostenible y nos lleva al colapso económico que, a diferencia de lo que dice la historia oficial, no fue culpa del gobierno de turno, ni de la corrupción de funcionarios, ni de los banqueros que en ese momento se llevaron el dinero de mis padres, y el de millones de personas que sufrieron las consecuencias de este atraco. Es culpa del sistema monetario que crea dinero a través de préstamos sin respaldo alguno.

Esta es una tendencia bien definida y aunque todos están bastante más tranquilos con la dolarización, les recuerdo que el sistema de moneda estadounidense es exactamente igual al que acabo de describir. Y como una imagen dice más que mil palabras aquí la comparación entre lo que en ese entonces fue la base monetaria del Sucre y la tendencia actual del dolar:

Comparación entre la base monetaria del sucre y del dólarHaga clic en la imagen para agrandarla

Una lección para recordar.